Rekonstruktive
Mikrochirurgie
Ein besonderer Schwerpunkt
unserer Tätigkeit stellt die
Mikrochirurgie von Nerven dar.

Rekonstruktive Mikrochirurgie

Unter Mikrochirurgie versteht man allgemein die Chirurgie kleiner anatomischer Strukturen. Genügt für die meisten Eingriffe der Handchirurgie im Allgemeinen eine Lupenbrille mit 2 bis 4-facher Vergrößerung, so ist für Operationen an Nerven und kleinen Blutgefäßen der Einsatz eines Operationsmikroskops erforderlich. Kleinste Gefäße und Nerven können so z.B. bei abgetrennten Gliedmaßen wieder angenäht werden (Replantationschirurgie).

Ein besonderer Schwerpunkt unserer Tätigkeit stellt die Mikrochirurgie von Nerven dar.
So kommt es bei der Geburt zuweilen zur Schädigung eines im Bereich der Achselhöhle gelegenen Nervengeflechtes, welches den gesamten Arm versorgt, dem sogenannten Plexus brachialis.

Schädigungen des Plexus brachialis treten vor allem auch durch Unfälle auf. Auch weiter peripher gelegene Nerven im Bereich der Ellenbeuge, des Unterarmes und der Hand können durch Unfälle oder Tumore direkt geschädigt werden. Auch auf Umwegen über Absiedelungen in Lymphknotengebieten in der Achselhöhle können die Nerven geschädigt werden.

Nach Hüftgelenkoperationen kommt es zuweilen zu Schäden entsprechender Nerven im Beckenbereich, dem Plexus lumbalis, oder zu Schäden der Beinnerven, was mit chronischen Schmerzen und Lähmungen einhergehen kann.
Ebenso findet man Nervenschädigungen am Oberschenkel und Unterschenkel durch Unfälle oder auch durch Tumore bedingt. Teilweise handelt es sich dabei auch um kleine Tumore des Nervengewebes selbst.

Ein Nerv ist eine spezielle Körperzelle, die zwar extrem dünn, aber bis zu 1,50 m lang sein kann. Die Nerven durchziehen als Bündel vom Rückenmark ausgehend den gesamten Körper, ähnlich wie Stromkabel. Die „Stomverteiler“ sind die oben aufgeführten verschiedenen Plexi. Wird ein derartiges Nervenbündel durchtrennt, so degeneriert das periphere Ende innerhalb kürzester Zeit. Lediglich die den eigentlichen Nerv umhüllenden Stützzellen bleiben erhalten.

Diese erhaltenen Stützzellen sondern einen Lockstoff ab, der das Wachstum des zentral erhaltenen Nervenanteils stimuliert. Ist nun ein Nerv scharf durchtrennt, so kann er in das alte noch vorhandene Gerüst der Stützzellen einwachsen. In den meisten Fällen ist der Nerv aber zerrissen, so dass das wachstumsfähige Ende zu weit von den lockstoffabsondernden Zellen entfernt ist. Nach kurzem Umherirren stellt der nun ziellos aussprossende Nerv sein Wachstum ein und bildet eine Narbe an seinem Ende, die nicht selten Schmerzen und das Gefühl des Elektrisierens verursachen.

Hier bietet sich die Möglichkeit, durch Transplantation eines im Unterschenkel oder Unterarm gelegenen Hautnervs, die fehlende Brücke zwischen den getrennten Nervenenden herzustellen. Dies geschieht mit feinsten Instrumenten und haardünnen Fäden unter dem Operationsmikroskop. Das Nervengewebe des transplantierten Nerven geht dabei ebenfalls zugrunde, aber die nun vorhandenen Stützzellen stimulieren das Wachstum des verbliebenen Nerven und leiten ihn durch die Überbrückung an die alte Stelle in der Peripherie. Dieser Prozess dauert je nach Länge der Wachstumsstrecke zwischen ½ und 2 Jahren. Da Nerven keine Farbcodierung aufweisen, wie ihre technischen Gegenstücke, die elektrischen Kabel, ist das Ergebnis einer derartigen mikrochirurgischen Nerventransplantation weitestgehend abhängig von der Erfahrung  des Operateurs.

Wenn bei einer Schädigung des Plexus brachialis drei oder mehr Nerven-Wurzeln zerstört sind, reichen die verbliebenden Wurzeln als Spender nicht aus, um den gesamten Arm zu versorgen. In diesem Fall kann man von  der gesunden Seite Nervenfasern abzweigen und in den verletzten Arm einlenken. Hier dient die gesunde Wurzel C7 als Spender (kontralateraler C7-Transfer), um beispielsweise die Funktion einer gelähmten Hand wiederherzustellen. Dies geschieht besonders vorsichtig, um den gesunden Arm nicht zu schädigen. Über „Rankhilfen“ (Gefühlsfasern aus den Beinen) werden die gesunden Nervenfasern an ihren Zielort geleitet. Dort finden sie Anschluss an die gelähmte Muskulatur, die so ihre Funktion wieder aufnehmen kann. In der Analogie kann man die Nervenfasern der gesunden C7-Wurzeln auch zu den Beinen umlenken, wenn dort Nervenschäden vorliegen. In Analogie zum kontralateralen C7-Transfer bei Armnervenlähmungen kann man die Nervenfasern der gesunden C7-Wurzeln auch zu den Beinen umlenken, wenn dort Ausfälle vorliegen.

Dieses Verfahren kann man sich bei bestimmten Formen von Querschnittslähmungen zunutze machen. Bei thorakalen Rückenmarksläsionen werden gesunde Fasern aus den Armen umgelenkt und über „Rankhilfen“ zu den Beinen geleitet. Die Reflexbögen der Beinmuskulatur sind bei dieser Art von Querschnittslähmung noch intakt; aus diesem Grund kann die Muskulatur auch nach länger bestehender Lähmung (bis zu mehreren Jahren) durch die Fasern aus den Armen wiedererweckt werden. Die Arme werden hierbei vorübergehend etwas Schwächer, dies wird aber nach einiger Zeit kompensiert.

Bei Rückenmarksläsionen auf Höhe der Lendenwirbel werden Teile der Reflexbögen zerstört, so dass eine periphere Schädigung mit langsamem Untergang der Bein- oder Gesäßmuskulatur resultiert. In diesen Fällen müssen Nervenfasern die Versorgung der abhängigen Muskulatur zeitnah übernehmen, was aber ohne Schädigung der Armversorgung (N. ulnaris-Transfer) nicht möglich ist. 

Ist ein Nerv nicht zerrissen, sondern durch einen Tumor oder eine äußere Einwirkung lediglich vernarbt, so genügt oft die mikrochirurgische Entfernung des Narbengewebes, um die Funktion zu verbessern.

 

Thoracic outlet Syndrom (TOS)

Das Thoracic outlet Syndrom (TOS) wird durch einen Platzmangel im Raum zwischen Schlüsselbein und 1. Rippe verursacht, der zu Schmerzen und Gefühlstörungen des betroffenen Armes führt. Häufig werden die Beschwerden als Karpaltunnelsyndrom, Ulnaris-Rinnen Syndrom, Tennisellbogen oder chronisches Schulter-Arm Syndrom fehlgedeutet.

Die Diagnose des TOS erfolgt klinisch, es existiert kein sicheres bildgebendes oder neurophysiologisches Verfahren zur Sicherung der Diagnose. Die klinischen Symptome zeigen eine erhebliche Variationsbreite von Schmerzsymptomen im Schulter-Armbereich, bis zu sensiblen und motorischen Ausfällen der Hand. Die chirurgische Dekompression erfolgt in der Regel über einen supraclavikulären Zugang. Die komprimierenden Strukturen werden reseziert. Entscheidend für den Erfolg der Operation ist, dass an der ersten Rippe in Gelenkhöhe ein Wirbelkörper ausreichend dekomprimiert wird.

Aufgrund der Unsicherheit der Diagnosestellung wird das TOS in seiner Anzahl von Fällen nicht erkannt, nicht ausreichend klinisch gewürdigt oder adäquat therapiert. Bei korrekter Diagnose und ausreichender Dekompression können komplette Remissionen oder deutliche Verbesserungen erzielt werden.

Die Operation findet unter stationären Bedingungen statt, mit einem Aufenthalt von 2-3 Tagen ist zu rechnen. Nach dem Eingriff muss der Arm für 14 Tage in einer Schlinge ruhiggestellt werden, danach erfolgt die schmerzadaptierte Belastungssteigerung. Größere körperliche Anstrengungen sollten für 6 Monate vermieden werden.